Endometriose diminui possibilidade de engravidar

A endometriose é frequentemente encontrada em mulheres que não tenham obtido sucesso em engravidar. A presença da endometriose não significa que a mulher seja infértil. Mesmo na presença de pequena quantidade de endometriose, e quando aparentemente os outros órgãos estão normais, parece haver problemas no transporte e na fertilização dos óvulos liberados pelos ovários. Nos casos mais graves, a liberação dos ovários pode ser comprometida ou as tubas uterinas podem ficar bloqueadas.
Ter endometriose não significa que a mulher não pode engravidar. Na realidade em alguns casos a gravidez pode aliviar os sintomas da doença.
Quando a endometriose acomete as trompas, pode provocar obstrução e impedir o encontro entre o óvulo e o espermatozóide, assim como dificultar a captação do óvulo pela trompa. No ovário, a endometriose pode interferir diretamente na ovulação. Há também a produção de algumas substâncias pelos focos de endometriose que interferem na liberação e na captação do óvulo. A reação do organismo à endometriose faz aumentar a presença de células de defesa nos locais onde existe a doença, e estas células de defesa podem atacar também espermatozóides e até mesmo o embrião que irá se implantar no útero.
Existe um excelente artigo sobre este assunto em Saúde e Medicina.

Diagnóstico clinico da endometriose

O diagnóstico definitivo da endometriose é cirúrgico, porém a suspeição e o diagnóstico clínico são pontos de partida para o ginecologista desvendar esta enfermidade, mitigando o atraso de anos apregoado entre o início dos sintomas até o reconhecimento da endometriose, poupando assim o tempo de sofrimentos destas mulheres.
As principais manifestações clínicas da endometriose são a dor pélvica, a dificuldade em engravidar e a presença de massa pélvica em mulheres na fase reprodutiva, de forma isolada ou em associações. Na presença destas condições é recomendável a investigação da endometriose. O diagnóstico clínico de certeza é difícil. Embora estas manifestações sejam muito sugestivas de endometriose, não são exclusivas desta doença e requerem o diagnóstico diferencial com outras condições: aderências, síndrome do intestino irritável, doença inflamatória pélvica, cistite, neoplasias e outras mais.
O diagnóstico clínico tem como base a exploração dos sintomas e o exame ginecológico, e na identificando fatores clínicos de riscos na história que vão de encontro à teoria de que a endometriose seja um distúrbio dependente da ação estrogênica e possivelmente secundária ao refluxo menstrual para a cavidade peritonial.
Sintomas em órgãos distantes da pelve que se fazem presentes apenas nas fases menstruais, são suspeitos de endometriose não ginecológica e requerem o concurso de outros especialistas (hemoptise menstrual, dor torácica, cefaléias e convulsões perimenstruais).
A endometriose assintomática é um achado operatório incidental e dispensa maior investigação, exceto nos casos de massas anexiais complexas para confirmação etiológica, em especial na perimenopausa.

Endometriose Ovariana

Em 93% das endometrioses que acometem o ovário, o cisto é formado pelo acúmulo de debris menstruais nos cistos de inclusão ovarianos, resultando em progressiva invaginação do córtex ovariano (Brosens et al., 1994). Em 1996, Donnez et al. relataram que doença ovariana ocorreria devido à metaplasia celômica nos cistos de inclusão ovariano, baseado no potencial metaplásico do epitélio celômico pélvico demonstrado nas teorias etiopatogênicas dos tumores epiteliais de ovário. Adicionalmente, o comportamento da doença que se desenvolve exclusivamente nesse local tem características sabidamente distintas da peritoneal ou de septo reto-vaginal.

Endometriose de Septo Reto-vaginal

Também denominada adenomiose externa, muitas vezes surge como a ponta de um iceberg na visualização do fundo de saco de Douglas, originar-se-ia de remanescentes Müllerianos existentes naquela musculatura, que se transformariam em glândulas e/ou estroma que formariam nódulos locais.
Seria o grande responsável pela dor pélvica associada à endometriose. É o sítio da doença que mais preocupa o profissional que se propõe a tratá-la.

Endometriose Peritoneal

Iniciar-se-ia a partir da regurgitação tubárea de fragmentos endometriais Ao chegarem no peritônio, essas células se implantariam e se desenvolveriam. Como conseqüência imediata, haveria neovascularização local, proliferação e migração celular originando as chamadas lesões vermelhas. Subseqüentemente, o processo inflamatório e a fibrose decorrente determinariam a formação das lesões negras. A seguir, as glândulas e/ou estroma residuais, subperitoneais, originariam as lesões brancas, cicatriciais.
Esses três tipos de lesões apresentam comportamento clínico variado. Lesões vermelhas têm maior produção de prostaglandina e assim, mais dor. Com a evolução do processo, o quadro tende a se amenizar.

Endometriose e gestação

Se a paciente deseja engravidar, os fatores limitantes mais importantes são a idade da mulher e o grau da doença (nas jovens com doença leve podemos tentar gestação espontânea após a cirurgia por até um ano e se a gravidez não for atingida, encaminhamos a paciente para tratamento especializado). Já nas mulheres mais idosas, acima de 35 anos ou com doença avançada, o encaminhamento para tratamentos de fertilização deve ser mais rápido, preferencialmente logo após a cirurgia.

Quando a paciente consegue engravidar, alguns cuidados devem ser tomados para garantir que a gestação evolua normalmente. Devido a uma chance maior de abortamento precoce – causada por insuficiência de progesterona do corpo lúteo ou ambiente uterino/endometrial pouco satisfatório – orienta-se as pacientes portadoras de endometriose para a suplementação de progesterona por via oral ou vaginal, sendo a vaginal de preferência para não piorar os enjôos tão comuns desta fase. Após o terceiro mês de gestação, aparentemente, as gestantes - com ou sem endometriose - se comportam de maneira semelhante. Então, passado o período crítico dos primeiros três meses, acredita-se que tudo correrá muito bem, desde que a assistência obstétrica seja cuidadosa e bem acompanhada.

Fonte: http://www.flaviafairbanks.com.br/Endometriose/

Endometriose e sexualidade

A sexualidade da mulher com endometriose é especial e merece cuidados. Dadas as próprias características da doença, que causa dores pélvicas constantes, a paciente pode desenvolver dificuldades progressivas na esfera sexual, em maior ou menor grau, podendo comprometer seus relacionamentos e sua auto-estima.

Inicialmente, a paciente começa a ter cólicas menstruais muito fortes, deixando toda a pelve muito sensível e dolorida, fato que prejudica as relações sexuais. Como o quadro é progressivo e a aderência entre os órgãos pélvicos vai se tornando cada vez mais freqüente, as limitações quanto às posições, a dificuldade de obter orgasmo e, por fim, a própria libido, tendem a sofrer graves prejuízos.

O que mais preocupa é o fato de, em muitos casos, mesmo após a “cura” cirúrgica ou medicamentosa, quando a paciente já não sente mais as temidas dores, o dano sexual permanecer. Não raramente nos deparamos com relacionamentos que naufragaram, com mulheres deprimidas e ansiosas, com péssimas qualidades de vida. Quando o médico é sensível e especializado em questões que envolvem a sexualidade, cabe a ele investigar minuciosamente essas questões com sua paciente; em outras situações, se o profissional não se sentir apto a tocar nesses aspectos ,o encaminhamento aos especialistas se faz necessário para minimizar danos futuros e restaurar, na medida do possível, a vida “normal” em todos os sentidos que a mulher tinha antes de adoecer.

A abordagem das questões relacionadas à endometriose e sexualidade se faz através da ginecologia como arma para controlar a doença em seus aspectos orgânicos e também através da psicoterapia direcionada para os aspectos psicológicos.

Fonte: http://www.flaviafairbanks.com.br/Endometriose/

Tratamentos de reprodução assistida para endometriose

Os tratamentos de reprodução assistida – inseminação intrauterina e fertilização in vitro – podem ser indicados para pacientes com endometriose e infertilidade, levando-se em conta o grau da doença, o envolvimento das trompas, a idade, o tempo de infertilidade e a presença de outros fatores associados.
A inseminação intrauterina com indução da ovulação é um tratamento eficaz para os casos de endometriose mínima ou leve. A anatomia da pelve deve estar preservada, pelo menos uma trompa deve estar pérvia e em boas condições e o exame de capacitação espermática deve mostrar valores de espermatozoides acima de 5 milhões/mL. O tratamento deve ser oferecido por até seis ciclos. Pacientes com mais de 35 anos podem partir diretamente para fertilização in vitro (FIV).
A FIV é o tratamento apropriado para os casos de endometriose grau 3 ou 4 com comprometimento tubário, se houver fator masculino associado ou se os tratamentos prévios falharam. Não parece haver correlação significativa do número de ciclos de FIV com recorrência da endometriose.

Tratamento Cirúrgico da endometriose

Este procedimento pode envolver somente a remoção dos focos de endometriose ou a remoção de algum dos órgãos pélvicos, dependendo da gravidade da doença.
Algumas vezes, a cirurgia pode ser empregue na solução de complicações ocasionadas pela endometriose, como aderência ou cistos ovarianos. Existem atualmente algumas novas opções de tratamento para endometriose, como, por exemplo, o tratamento com laser por laparoscopia (um pequeno tubo é inserido na pelve através da pele). No entanto, essas opções não são aplicáveis a todos os casos.

Tratamento Medicamentoso da endometriose

Os medicamentos usados no tratamento da endometriose visam, em geral, bloquear os hormônios do ciclo menstrual, interrompendo o estímulo que faz com que a endometriose cresça a cada mês. Isso pode proporcionar alívio duradouro dos sintomas.
Esses medicamentos embora tragam, em geral, bons resultados e sejam bem tolerados, podem causar efeitos colaterais em algumas mulheres. Caso você sinta que tem problemas com o tratamento, deverá esclarecê-los com seu médico.

Tratamento da endometriose

Quando identificada precocemente, a endometriose é mais facilmente tratada, ao contrário dos casos onde as lesões são muito extensas. O objetivo do tratamento irá depender da queixa da paciente, podendo ser o controle da dor ou a correção da infertilidade. O controle da dor é realizado através de antiinflamatórios e de tratamento hormonal. O tratamento hormonal também tem como objetivo suspender as menstruações, evitando-se a progressão da doença, e promover a regressão dos focos de endometriose. Este tratamento pode ser realizado através da utilização de pílulas anticoncepcionais usadas de modo contínuo (sem interrupção), de derivados sintéticos da progesterona, de derivados sintéticos da testosterona e de análogos do GnRH (hormônio liberador das gonadotrofinas). Todos os tratamentos apresentam resultados positivos e promovem uma menopausa artificial e regressão expressiva dos focos de endometriose. As medicações não são isentas de efeitos colaterias e a escolha sobre qual utilizar deve ser feita conjuntamente com o médico da paciente. Infelizmente, mesmo tratando a endometriose, ela pode retornar após a suspensão do tratamento.
Por vezes o tratamento cirúrgico torna-se mandatório, especialmente nos casos onde as lesões são muito extensas ou quando os focos de endometriose são muito grandes.

Anticoncepcionais orais no tratamento da endometriose

As pílulas combinadas assim como a progesterona remetem à decidualização seguida de hipotrofia do tecido endometrial e podem ser utilizadas ciclicamente ou continuamente, não há evidências que mostrem maior eficácia do uso contínuo e bem como não há evidências sobre a superioridade de alguma formulação. O uso de ACO combinado, de forma cíclica, diminui a dismenorréia após seis meses de uso. Os resultados são inferiores em relação á dispareunia.
Acreditamos que com o uso de forma contínua os resultados são superiores, entretanto, novos estudos são necessários para sustentar esta afirmação e também avaliar os resultados a longo prazo.

Gestrinona (DIMETROSE) no tratamento da endometriose

Trata-se de um esteróide que induz à redução dos receptores estrogênicos e prostagênicos no endométrio, suprime o pico endógeno de LH e inibe a esteroidogênese ovariana. Utilizada na dose de 2,5mg duas vezes por semana durante seis meses, associada a anticoncepcionais orais de pequena dose. Pode causar alterações menstruais, queda de cabelo, acne, e seborréia. 

Danazol no tratamento da endometriose

Danazol é um derivado da 17 a-etiniltestosterona e tem ações sobre os receptores de androgênios, progesterona e glicocorticóides inibindo a esteroidogênese, aumentando a fração livre da testosterona e tem também, ação imunomoduladora. Portanto, atua bloqueando o eixo hipotálamo-hipófise-ovário e também no microambiente peritoneal, levando á diminuição do processo inflamatório e regressão dos implantes. A dose preconizada varia de 400 a 800 mg/dia, devendo ser alcançada a amenorréia e alívio da dor com a menor posologia possível, a efetividade da droga é de aproximadamente 90%.
Segundo a Cochrane, apesar dos poucos estudos, o danazol é eficaz para o alívio da dor, entretanto seu uso é restrito devido aos efeitos colaterais acentuados, principalmente os hiperandrogênicos. Porém, seus efeitos colaterais como a hepatopatia, ganho de peso, edema generalizado, fadiga, redução do volume mamário, acnes, aumento da oleosidade na pele limitam o uso da medicação.

Anti-inflamatórios não hormonais no tratamento da endometriose

Apenas um ensaio clínico foi identificado.
Neste trabalho, os autores compararam o efeito do naproxeno com placebo, não notando diferença, no alívio da dor com ambas as formulações. Entretanto, baseado no conhecimento da fisiopatologia da doença na qual as prostaglândinas estão relevantemente envolvidas, acredita-se que a associação de anti-inflamatórios no tratamento é benéfica, principalmente naquelas que ainda referem dor após o bloqueio da menstruação. Salienta-se que, para este fim, nenhum AINH mostrou-se superior aos outros e, precauções quanto a efeitos colaterais, principalmente gástricos, devem ser lembradas.

Análogos da Gonadotrofina (GnRH) no tratamento da endometriose

Proporcionam mecanismo de feedback negativo na hipófise gerando um hipogonadismo hipogonatrófico; este leva à amenorréia e anovulação, de onde se tem o seu efeito terapêutico, sendo que efeito inibitório é reversível. Causam regressão dos implantes e melhora da dor equivalente ao danozol, porém com menos efeitos adversos. Não podem ser administrados por via oral porque são imediatamente destruídos pelo processo digestivo, sendo indicado o seu uso por via parenteral (subcutâneo, intramuscular, spray nasal ou intravaginal).

Endometriose e Medroxiprogesterona

A medroxiprogesterona é um derivado 17-hidroxi da progesterona com actividade androgénica moderada e efeitos minor no perfil das lipoproteínas. O tratamento com medroxiprogesterona diminui os sintomas dolorosos, melhora o bem-estar geral e apresenta efeitos adversos mínimos.
A medroxiprogesterona em depósito é uma alternativa eficaz, bem tolerada e económica para o tratamento da endometriose sintomática. A principal indicação para o seu uso é em mulheres com endometriose sintomática residual após cirurgia definitiva. O atraso prolongado para o recomeço da ovulação é uma contra-indicação para mulheres que desejam engravidar num futuro próximo.

Ultra-sonografia como método de diagnóstico da endometriose

Alguns autores discutem a eficácia da ultra-sonografia como método de diagnóstico da endometriose em função do seu papel muito limitado no diagnóstico de  lesões endometriais superficiais. Pode sugerir massas anexiais que podem se apresentar de diferentes formas: desde imagens anecóicas a imagens ecogênicas e até mesmo massas multisseptadas, sendo importante diferencia-las de outras lesões ovarianas que se apresentam de formas semelhantes. Diante dessa perspectiva, deve estar atento à presença de focos hiperecogênicos na parede das massas, que contêm ecos de baixa amplitude em seu interior, cuja característica aumenta substancialmente o valor preditivo positivo para o diagnóstico de endemetrioma.

Prevenção da endometriose

É difícil prevenir a endometriose, mas as medidas que reduzem o fluxo menstrual podem ser eficazes em alguns casos. Sendo assim, as usuárias de contraceptivos hormonais (orais como as “pílulas” ou não-orais como as injeções, anel vaginal, DIU medicado com progesterona ou implantes) podem estar se protegendo da ocorrência da doença. Raciocínio semelhante se aplica aos fatores que aumentam o fluxo menstrual. Desse modo, normalmente considera-se que o DIU convencional de cobre e aumentos do volume uterino causados por miomas e adenomiose podem estar relacionados à maior ocorrência da doença.

Quadro clínico da paciente com endometriose

O quadro clínico da paciente com endometriose é bastante variável. A paciente pode ser assintomática, referir apenas infertilidade ou ter sintomas como dismenorreia severa, dispareunia profunda, dor pélvica crônica, dor ovulatória, sintomas urinários ou evacuatórios perimenstruais e fadiga crônica. O exame ginecológico pode ser normal, mas a presença de dor à mobilização uterina, retroversão uterina ou aumento do volume ovariano é sugestiva de endometriose, embora não seja específica. Outras condições, como síndrome do cólon irritável, doença inflamatória pélvica e cistite intersticial, podem apresentar sintomatologia semelhante e devem entrar no diagnóstico diferencial. Os sinais sugestivos de endometriose profunda infiltrativa são nodulações palpáveis no fórnice vaginal posterior ou septo retovaginal, espessamento dos ligamentos uterossacros ou lesões violáceas na vagina.

Diagnostico da endometriose

Provavelmente você será submetida a uma operação denominada laparoscopia, que permite ao médico examinar a parte externa do útero, e os órgãos circunvizinhos a ele, por meio de um pequeno tubo inserido através da parede de seu abdômen.
A endometriose aparece como “manchas” pretas ou vermelhas. Algumas vezes ela pode causar o aparecimento de cisto nos ovários. Estes, gradualmente, enchem-se de sangue, adquirindo, com o tempo, coloração marrom e consistência pegajosa que se assemelha á do chocolate derretido, sendo por isso denominado “cistos chocolate”.

Sintomas da endometriose

A endometriose pode se desenvolver em qualquer mulher que menstrua, especialmente naquelas que nunca tiveram filhos e quando existe história da doença na família. Em 40% das vezes a mulher pode não apresentar queixas, mas um sinal importante que deve ser valorizado é a ocorrência de cólicas menstruais intensas, especialmente em mulheres que nunca as apresentaram anteriormente. As cólicas geralmente são de difícil controle, mesmo utilizando-se analgésicos potentes, e vão se tornando progressivamente mais intensas.

O sintoma mais comum causado pela endometriose é a dor. Esta ocorre, em geral, na parte inferior do abdômen e na pelve e pode fazer com que a relação sexual seja dolorosa. A dor começa, com freqüência, antes do início da menstruação, tornando-se progressivamente maior até o início do sangramento, diminuindo gradativamente após.
Se a endometriose estiver localizada na bexiga ou no intestino, pode causar sintomas urinários ou intestinais durante a menstruação, como, por exemplo, dor ao urinar ou diarréia.
A dor crônica pode levar a problemas como cansaço, perda de sono, alterações de humor, depressão, tensão prémenstrual e dor lombar.
A dificuldade de engravidar, por si só, já é um motivo para se desconfiar da endometriose pois, nem sempre a mulher tem queixas, mesmo nos casos mais graves.